ASPECTOS ETICOS VINCULADOS A LA ASIGNACION DE RECURSOS EN LA PANDEMIA POR CORONAVIRUS
La pandemia por coronavirus (COVID_19) y su impacto en nuestra Sociedad planteará casi con seguridad en el futuro cercano, algunos dilemas éticos respecto de la asignación de recursos frente a las necesidades vitales por parte de la población más afectada. Se habla de una necesidad creciente en cuanto al requerimiento de una alta disponibilidad de ventiladores en la emergencia, siendo que el número actual disponible sería insuficiente en circunstancias extremas. La rápida cadena de contagio puede hacer colapsar el sistema de atención de salud, sobre todo en los casos complicados, que representan aparentemente un número muy bajo de todos los afectados.
Indudablemente no sería desatinado pensar que frente a la limitación en los recursos humanos y materiales, los profesionales a cargo se verán obligados a definir prioridades y el curso de acción, muchas veces debiendo optar por efectuar un triage ( del francés trier: cribar u ordenar y originariamente un término militar aplicado a los heridos en combate, que significa seleccionar, escoger o priorizar) en la selección de los pacientes acorde a la disponibilidad de los recursos. Estos recursos no se refieren exclusivamente a ventiladores, sino también a camas en unidades de cuidados intensivos y/o respiratorios, bombas de infusión así como el recurso humano, representado por médicos en las distintas especialidades, enfermeras, terapistas respiratorios, kinesiólogos y todos aquellos individuos capacitados y necesarios en la cadena del cuidado de la salud.
Ergo, el objetivo prioritario deberá ser la maximización de los resultados para toda la población: salvar el mayor número de afectados como sea posible y con la mínima mortalidad. No obstante, y en el caso de que los recursos fueran insuficientes y debiera ocurrir una asignación de los mismos, el objetivo secundario estaría representado por salvar la mayor cantidad de años de vida futura como sea posible.
Esta alocación de recursos es inherentemente dinámica, la situación puede modificarse hora a hora y día a día. Obviamente la angustia se halla acompañada por la incertidumbre respecto al conocimiento de la pandemia, el manejo, el impacto y las consecuencias del Covid-19.
Dentro de un contexto de limitación severa de recursos, los existentes deberían ser compartidos para poder garantizar el máximo de cuidado al mayor número de pacientes, sin importer su origen o cobertura. El esfuerzo deberá ser mancomunado para alcanzar los objetivos definidos previamente.
Uno de los aspectos iniciales del triage será la definición de los beneficios estimados y potenciales del cuidado intensivo para pacientes en estado crítico debido a coronavirus y a otras causas. No deber existir prioridad para ninguno de los grupos. Para poder determinar este beneficio, la mortalidad individual de cada paciente sin cuidado intensivo menos la mortalidad probable sin estos mismos cuidados debe ser estimada.
Es importante destacar que, acorde a la informacion internacional disponible, la población pediátrica y joven no estaría predispuesta a las formas severas de Covid-19 que requieren cuidados intensivos y/o uso de ventiladores
A los fines de poder racionalizar el triage en un contexto como el descripto, la evidencia objetiva, aunque limitada o imperfecta, es éticamente preferible a la toma arbitraria de decisiones sin fundamento científico. Ninguno de los sistemas predictivos de la mortalidad disponibles actualmente, tal como Apache II, SAPS II, SOFA, PELOD y otros goza de precision absolute, especialmente en aquellos afectados por el coronavirus.
Las expectativas de aquellos pacientes adultos mayores con Covid-19 deben ser claras, balanceadas y definidas de manera estricta.
La recomendación es que los sistemas de salud en todos los niveles (hospitales estatales, clínicas privadas, áreas sanitarias, regiones, provincias) desarrollen equipos activos de triage en tiempo real con conocimiento exacto de los recursos (tanto materiales como humanos) y la posibilidad de redireccionar recursos en distintas áreas y regiones de manera dinámica. La equidad y la transparencia son mandatorias y uno de los objetivos principales del triage es evitar eventuales disparidades en la provisión de cuidados críticos.
Debe velarse por la estricta adherencia a los siguientes principios:
- Beneficencia: en estas circunstancias agudas de pandemia, la preocupación por beneficiar a la totalidad de la Sociedad supera a la individual y se halla representada por la frase “hacer el mayor bien para la mayoría de la población”
- Justicia: la aplicación de este principio se refleja en el hecho que el mecanismo de triage debe ser claro, preciso, conciso y explícito
- Fidelidad: debe existir confianza de la población en el mecanismo de triage
- Veracidad: decir la verdad y comunicar los datos en los que se basa el mecanismo de toma de decisiones
- Respeto por la autonomía: puede verse comprometido indudablemente en el ámbito individual, debido a que se persigue el bienestar colectivo. No obstante debe permitirse que los afectados puedan hacer manifiesta su voluntad
*Dr. Alberto R. Ferreres
Profesor Titular de Cirugía UBA
Miembro Comité de Etica American College of Surgeons